关于职工医疗保险、工伤保险的险种解读

一、使用职工医保、工伤报销的注意事项

1、职工医疗保险和工伤保险是两个不同的险种，不能同时使用。职工因工伤住院治疗时，如果申请了工伤认定，就不得再使用职工医保报销；反之，如果职工在门诊、住院治疗期间使用职工医保报销后，就不得再申请工伤认定。

2、根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第（一）项之规定，应当从工伤保险基金拨付的，不得重复享受基本医疗保障待遇，造成医疗保险基金损失的，由当地医疗保障行政部门依照相关规定视情形进行依法处理，情节严重的，移送公安机关处理；骗取工伤保险待遇，造成工伤保险基金损失的，依据《工伤保险条例》规定进行处理。

3、根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第（二）项之规定，在使用基本医疗保险（包括职工医疗保险与城乡居民医疗保险）报销时，如果存在交通事故等应当由第三人负担的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不能予以报销，工伤保险按《工伤保险条例》视情形进行相应处理。

二、职工医疗保险和工伤保险的区别

1、参保缴费不同：医疗保险的缴费主要由个人和单位共同承担，个人需要按照一定的比例进行缴纳，单位也需要按照一定比例缴纳。而工伤保险的缴费则由单位全额承担，不需要个人缴纳。

2、保险对象不同：职工医疗保险的对象是所有参加职工医疗保险的人员，包括在职职工、退休人员、失业人员等。而工伤保险的对象则是参加工伤保险的人员在工作过程中发生工伤的劳动者，包括机关事业单位职工、企业单位的员工、个体工商户的经营者等。

3、保障范围不同：职工医疗保险主要是为了解决因疾病或意外受伤而需要医疗救助的问题。而工伤保险则是专门为在工作过程中因工作原因导致的意外伤害或职业病提供保障。

4、针对对象不同：职工医疗保险针对的是“病”，因自身疾病或意外伤害等情况需要治疗；工伤保险针对的是“伤”，因工受到事故伤害的人员，或旧伤复发部位，或并发症等情况。

5、享受待遇的条件不同：参加医疗保险的人员因病需要医疗救助，可按照医保相关报销政策享受医保待遇。工伤保险是发生事故伤害后，需进行工伤认定和劳动能力鉴定后才能享受相应的工伤保险待遇。

6、享受待遇的标准不同：医保待遇中，治疗所需的费用应当符合医疗保险诊疗项目目录、医疗保险药品目录等，个人需按比例承担相应费用，统筹费用从医保基金进行支付。工伤保险待遇中，治疗工伤所需的费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准等，由工伤保险基金支付。

三、职工医疗保险报销流程

1、门诊报销：参保人携带身份证、社保卡或电子社保卡前往医保定点医疗机构门诊就诊，医生开具处方和诊疗项目后，达到2025年起付线标准且符合医保报销范围的费用，医院会直接扣除报销部分，参保人只需支付自付部分。

2、住院报销：参保人在办理出院时，医院会自动扣除医疗保险报销部分，参保人结清自付部分即可出院。如果外伤住院，需经过相关部门调查，符合规定的才能在出院时直接结算；有异议的，出院后需携带病例、发票、费用明细、诊断书等去相关部门报销。

3、已备案异地就医：参保人在异地就医前，需携带身份证或社保卡（电子）到参保统筹地区定点医疗机构办理转诊手续，或在手机国家医保服务平台APP办理异地备案，审批后，在所选定的医疗机构发生的诊疗费用可直接进行联网结算。

4、未备案异地就医：参保人需自己垫付所有医疗费用，在就医结束后，携带身份证复印件、邮政银行卡复印件、发票、费用明细、诊断书、病例等相关材料，回到参保地的医保经办机构办理报销。

四、工伤保险的使用流程

1、职工在发生工伤时，应当先使用工伤保险而非医保。

2、职工发生工伤后，用人单位应在事故发生之日起30日内，向当地人力资源和社会保障部门申请工伤认定。人力资源和社会保障行政部门在收到申请后，会对事故进行调查核实，并在60日内作出工伤认定决定。

3、工伤认定后，需要进行劳动鉴定的职工，职工需前往指定医院进行伤残等级鉴定，鉴定结果将影响后续的一次性补助金额。

4、职工在治疗工伤时，应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗期间如需到牡丹江域外就医的，需到经办机构进行备案审批后办理转院，否则将影响后续的工伤医疗费用报销。

5、职工在治疗工伤期间产生的医疗费用，可以在医疗终结后，凭有效发票、计费清单等资料向当地工伤保险经办机构申请报销。

6、工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤保险待遇，按照基本医疗保险办法处理。

7、如果用人单位未缴纳工伤保险费，赔偿责任由用人单位进行承担。

法律依据

1、《中华人民共和国社会保险法》（2011年7月1日修订实施）第三十条、第八十八条等条款；

2、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条等条款；

3、《工伤保险条例》（2011年1月1日修订实施）等条款；

4、《中华人民共和国刑法》（2024年3月1日修订实施）第二百六十六条。