2020年6月7日14时30分许，哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司在穆棱市2019年高标准农田建设项目下城子镇保安村第十九标段施工现场，铲车司机谢国强（男，身份证号码：2310**************）驾驶徐工50型铲车（无牌照）在桥上往桥下二次倒运毛石卸料时，将工人林华清（男，身份证号码：2310**************）砸伤。现场工友立即将伤者送到穆棱市人民医院进行抢救，16时20分林华清经抢救无效死亡。

事故发生后，施工单位哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司6月8日上午10时许将事故情况上报到下城子镇政府及市政府相关部门。市应急局、下城子镇政府、辖区派出所等部门负责同志和相关工作人员接报后及时赶到事故现场，指导现场应急处置工作，市公安局技术大队开展了现场勘查。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府授权，6月9日成立了由市应急局局长鞠永禄任组长，市应急局、市纪委监委、市住建局、市公安局、市总工会、下城子镇政府等有关人员参加的市政府“6.7”物体打击死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”）开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的调查原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因以及财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

1.哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司

该公司具有建筑业企业资质证书，资质类别为水利水电工程施工总承包三级，公司成立于2016年6月，住所位于黑龙江省哈尔滨市阿城区河东街水利二处院内，法定代表人姜华，注册资本伍仟万元整，经济性质为有限责任公司，经营范围：建筑施工，建筑业企业资质证书编号：D223020433，统一社会信用代码:91230112127480654M。并成立哈尔滨亚泰水利机械工程设备有限公司穆棱分公司，公司类型为有限责任公司分公司，统一社会信用代码：91231085MA1BWXKE5P，经营范围：完成总公司交办的业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.诚泰项目管理有限公司

该公司具有房屋建筑、水利水电、市政公用工程甲级监理企业资质，公司成立于1998年6月26日，住所位于哈尔滨市香坊区珠江路039号珠江名府12B，法定代表人王春霞，监理企业资质证书编号：E123006158-8/1，统一社会信用代码:912301107029857994，注册资本伍仟万元整，经济类型为有限责任公司，经营范围：可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等。

（二）工程概况

工程名称：穆棱市2019年高标准农田建设项目下城子镇保安村第十九标段

工程地点：穆棱市下城子镇

工程内容：施工图及合同范围内的全部内容

工程投资；950万元

合同工期：开工日期2019年10月16日,竣工日期2019年11月20日

建设单位：穆棱市农业农村局

监理单位：诚泰项目管理有限公司

设计单位：黑龙江晟源勘测设计有限公司

施工单位：哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司

二、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年6月7日14时30分许，哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司在穆棱市2019年高标准农田建设项目下城子镇保安村第十九标段施工现场，工人林华清安全意识淡薄，违反安全管理制度规定，明知有铲车在桥上往桥下倒运毛石料作业，还擅自到作业区的桥下上厕所，在出桥洞时未进行有效瞭望，此时谢国强（无准驾资质）正驾驶铲车往桥下卸料，将林华清砸伤，现场工友立即将伤者送到穆棱市人民医院进行抢救，16时20分林华清经抢救无效死亡。

经法医鉴定，死亡原因：机械外力至右颞顶凹陷粉碎骨折、右枕部骨折、脑挫裂伤死亡。

事故造成直接经济损失75万元。

（二）善后处理情况

事故发生后，哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司积极做好家属接待安抚和善后赔偿处理工作。6月17日哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司与亡者家属签订了死亡赔偿协议书，将赔偿金一次性支付到位。6月20日亡者遗体在穆棱市殡仪馆火化，善后处理工作结束。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1.林华清，安全意识淡薄，违反安全管理制度规定，明知铲车在桥上往桥下倒运毛石料作业，还擅自到作业区的桥下上厕所，在出桥洞时未进行有效瞭望，被从桥上往下所卸石料砸伤脑部经抢救无效死亡。

2.谢国强，哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司穆棱分公司劳务分包负责人刘国军雇佣的铲车驾驶人，其未取得特种作业车辆驾驶资质，违法驾驶特种车辆，施工现场卸运毛石料违反安全操作规程，驾驶铲车卸料造成人员死亡。

（二）间接原因

1.施工单位哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司违反安全管理制度规定，作业现场安全防护不到位，违规擅自从桥梁高处向下卸石料。哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司做为施工单位安全生产主体责任落实不力。一是安全教育培训不到位，施工作业人员遵章守纪自觉性差；二是安全隐患排查治理工作不到位，未按规定设置安全防护设施；三是作业现场无安全警示标牌，项目部管理人员事故发生期间未实际在岗，施工现场无专职安全员在岗指挥作业安全；四是将施工项目分包给不具备劳务分包资质的个人。

2.监理单位诚泰项目管理有限公司在实施项目监理过程中，事故发生期间总监理工程师、安全专业监理均未实际在岗，安全履职不到位，没有认真检查施工单位存在的生产安全事故隐患，监理日志记录不全，隐患排查治理不到位，违反安全管理制度规定。

（三）事故性质

经调查认定：这是一起一般生产安全责任事故。事故类别：物体打击。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故发生单位的责任认定及处理建议

1.哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司

哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司做为项目施工单位安全生产主体责任落实不到位。一是安全生产教育培训不合格，没有按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令3号）内容对作业人员进行安全教育培训，作业人员遵章守纪的自觉性较差；二是企业安全隐患排查治理工作落实不力，作业现场无安全警示标牌；三是事故发生后，没有按照事故要求上报时限进行报告，造成事故上报时间延迟；四是施工单位项目部经理、安全员事故发生时不在岗；五是将施工项目分包给不具备劳务分包资质的个人。以上事实分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第八十条第二款、第四十六条第一款的规定，对事故发生负有管理责任，建议由市应急局根据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定予以行政处罚。

2.诚泰项目管理有限公司

诚泰项目管理有限公司在实施穆棱市高标准农田建设项目下城子保安村第十九标段监理过程中，安全主体责任不到位，事故发生时总监理工程师、安全专业监理均未实际在岗，没有认真检查施工单位存在的生产安全事故隐患，监理日志记录不全，隐患排查治理不到位，监理人员违反安全管理制度规定，该公司对事故发生负有管理责任。以上事实违反《安全生产法》第三十八条第一款和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由市应急管理局根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定予以行政处罚。

（二）对事故有关人员的责任认定及处理建议

1.林华清，哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司穆棱分公司施工作业人员。安全意识淡薄，违反公司施工现场安全管理制度规定，明知铲车在桥上往桥下倒运毛石料，还擅自到作业区的桥下上厕所，在出桥洞时未进行有效瞭望，被从桥上往下所卸石料砸伤脑部经抢救无效死亡。对事故的发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，故责任不予追究。

2.刘国军，穆棱市下城子镇保安村村民，哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司穆棱分公司劳务分包负责人（工人林华清的直接管理人）。未取得劳务分包资质擅自承包施工项目，对从业人员安全教育培训不到位，施工作业组织不合理，现场卸石料违反安全操作规程，施工作业区未采取安全防护及时消除事故隐患，雇佣无驾驶资质铲车司机卸料造成人员死亡，对上述问题负有管理责任，建议哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司解除与其签订的工程劳务合同。

3.谢国强，哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司穆棱分公司劳务分包负责人刘国军雇佣的铲车驾驶人。未取得特种作业车辆驾驶资质，违法驾驶特种车辆，并在现场卸运毛石料违反安全操作规程，驾驶铲车卸料造成人员死亡。对上述问题负有责任，依据《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第四项和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一项的规定，建议移送司法机关。

4.王龙江，哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司项目安全员。安全管理不到位，组织安全生产教育培训存在问题，没有按照《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局令3号）。

5.彭立平，哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司穆棱分公司负责人，负责穆棱市2019年高标准农田建设项目下城子保安村第十九标段全面工作。安全履职不到位，组织实施安全生产教育培训工作不力，督促检查本单位安全生产工作不细致，没有及时消除事故隐患。事故发生后未及时向有关部门报告，造成事故迟报，其本人对上述问题负有领导责任，依据《安全生产法》第八十条第二项的规定，建议由市应急局依据《安全生产法》第一百零六条第二项的规定予以行政处罚。

6.姜华，哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司法定代表人。安全主体履职不到位，督促项目部检查本单位安全生产工作不细致，没有及时消除事故隐患。其本人对上述问题负有全面领导责任，建议由市应急局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第一项的规定予以行政处罚。

7.钱宝先，诚泰项目管理有限公司监理机构监理员。安全主体责任履职不到位，没有认真检查十九标段存在的安全隐患，监理日志记录不全，项目总监未在现场代替总监理工程师签字，隐患排查治理不到位。其本人对上述问题负有管理责任，建议按公司内部规定予以处理。

8.韩国强，诚泰项目管理有限公司监理机构总监理工程师，安全主体责任履职不到位，事故发生时未在施工现场，没有认真检查十九标段存在的安全隐患。其本人对上述问题负有管理责任，建议按公司内部规定予以处理。

五、事故教训及整改措施

这起事故暴露出建设监理、施工单位项目管理混乱，安全教育和隐患排查不到位，监管单位及现场管理人员安全履职不力等一系列问题。为认真吸取事故惨痛教训，杜绝类似事故重复发生，特提出如下整改措施：

（一）施工单位

哈尔滨亚泰水利工程机械设备有限公司要严格遵守《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，认真落实企业安全生产主体责任。一是要建立健全隐患排查治理制度，以完善安全防护为重点，认真组织开展现场安全隐患排查，配齐安全警示标牌，及时查处存在事故隐患，做到安全检查闭环管理；二是要强化安全生产教育培训工作，规范“三级”教育培训内容及程序，加强班组安全教育，确保从业人员遵章守纪，未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，坚决不得上岗作业；三是要严格落实行业监管部门下达的整改通知要求，按照整改时限和要求整改到位。

（二）监理单位

诚泰项目管理有限公司作为项目监理单位，要认真履行安全生产主体责任，严格履行监理职责，定期召开工地例会，强化对施工过程进行巡视和检查。在实施监理过程中，发现存在生产安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向有关主管部门报告，真正起到监管作用。要针对发生的事故案例，认真开展项目生产安全专项整治行动，督导企业着力开展风险分级管控和隐患排查治理“双重预防”机制建设，严格落实《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）规定，加强对项目施工现场安全检查和日常巡查，确保项目施工安全。

（三）建设单位

穆棱市农业农村局作为项目建设单位，组织实施穆棱市高标准农田重点工程建设，要针对发生的事故案例，认真开展招标范围领域内安全生产专项整治行动，按照建设单位安全责任和施工合同约定，督导项目监理、施工单位着力开展风险分级管控和隐患排查治理“双重预防”机制建设，全面排查工程项目建设安全施工手续，杜绝违规建设、违法分包等违反法律规定等问题，举一反三，警钟长鸣，坚决制止各类生产安全事故的发生。

穆棱市政府“6.7”事故调查组

2020年7月30日