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  • 索引号:  sfj/2021-00010
  • 分 类:  其他
  • 发布机构:  穆棱市司法局
  • 文 号:  穆政办规〔2019〕8号
  • 发文日期:  2019-09-04
  • 主题词:  医疗
  • 时效: 现行有效
  • 名 称:  【已失效】穆政办规〔2019〕8号 关于印发穆棱市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法的通知  
【已失效】穆政办规〔2019〕8号 关于印发穆棱市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法的通知
2019-09-04  穆棱市司法局

穆政办规〔2019〕8号

各乡(镇)人民政府,市直各有关单位:

经市政府6届28次常务会议研究通过,现将《穆棱市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》印发给你们,请认真遵照执行。

穆棱市人民政府办公室

2019年9月4日

穆棱市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法

第一章总则

第一条为规范城镇职工门诊慢性病服务管理,进一步提高医疗保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》和《关于印发牡丹江市城乡居民基本医疗保险门诊特殊治疗和门诊慢性病管理暂行办法的通知》(牡人社联规字〔2017〕3号)精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条门诊慢性病是指病情相对稳定,短期内无法治愈,需长期在门诊治疗的部分慢性病。

第三条城镇职工基本医疗保险参保人员,所患疾病在规定门诊慢性病病种范围内,正常缴费且不在等待期内的人员,可申请办理门诊慢性病。

第四条门诊慢性病的治疗,执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。药品及检查项目的支付范围限于与申报病种直接相关的目录内药品及诊疗项目。

乙类项目先由个人自付20%,再按规定比例支付;对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品先由个人自付30%,再按规定比例支付;特殊用药先由个人自付50%,再按规定比例支付。

第二章病种范围及待遇标准

第五条城镇职工门诊慢性病共九种。

1、高血压(Ⅲ期);

2、慢性肺源性心脏病(慢性心衰);

3、冠心病(心功能不全3级以上);

4、脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍);

5、肝硬化失代偿期(含原发性胆汁性肝硬化);

6、糖尿病(合并症);

7、系统性红斑狼疮;

8、严重精神障碍疾病;

9、癫痫。

第六条城镇职工门诊慢性病按月定额管理,统筹基金支付定额为每月150元,不滚动、不累计、不结转、不设起付线,统筹基金负担比例为70%。

第七条城镇职工慢性病认定依据《穆棱市城镇职工门诊慢性病准入标准》执行。

第三章就医管理

第八条参保职工持社保卡在市域内定点医疗机构发生的门诊费用按规定直接结算,个人应负担的部分,由个人与定点医疗机构结算;统筹基金应负担的部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算;在非定点医疗机构发生的费用,统筹基金不予支付。参保人员住院期间不得同时享受门诊慢性病待遇。

第九条异地长住人员发生的慢病费用按异地就医直接结算相关规定结算或回参保地报销。考虑到长期异地居住人员的特殊性,可不定期到医保窗口结算,但必须在医保结算年度内,跨年度的统筹基金不予支付。

第四章申报与鉴定医院

第十条参保患者可以根据自身情况选择时间、医院参加申报。

第十一条城镇职工门诊慢性病申报与鉴定工作由我市二级定点医疗机构(穆棱市人民医院、穆棱市中医院、穆棱市第二人民医院)承办。

第五章申报流程

第十二条申报材料。申报人的居民身份证及复印件一份,近期一寸免冠彩色照片两张,近两年与本人病情相关的二级以上综合医院及专科医院住院病历复印件(加盖医院住院病历复印专用章)和相关辅助材料(包括影像学资料及检查检验报告单等)。

第十三条申报登记

(一)本人需携带相关材料,到承办鉴定定点医院申报登记;

(二)每人只能申报一种门诊慢性病;

(三)肺心病、脑血管病后遗症、严重精神障碍、癫痫等四类病种中确实卧床的患者,可由亲属持患者户口本原件及申报材料代为办理申报;

(四)70周岁以上、因瘫痪卧床不起的往诊申报患者,可由亲属持患者户口本原件及申报材料协助办理申报;

(五)卧床的患者进行申报时,申报人及家属应详实填写《申请表》,慢病鉴定专家及工作人员需到患者家中逐一进行鉴定,在鉴定过程中,如认定患者病情不符合卧床条件,将取消当次鉴定资格;

(六)已办理长期异地安置手续的患者,可由亲属携带申报材料、患者户口本原件和《穆棱市异地就医登记备案表》复印件到我市承办城镇职工门诊慢性病申报与鉴定工作的二级医疗机构进行病历审验及身份认证;

(七)等待期或者其他原因导致停保的慢性病患者,不再享受此期间相应的待遇。

第十四条检查鉴定

(一)经鉴定医院慢病专家核准申报病情材料后初审;

(二)经鉴定医院医保办复审;

(三)经医保经办机构(穆棱市人民办事中心二楼医保窗口)终审,系统备案后即可享受待遇。

第六章附则

第十五条申报门诊慢性病补贴的参保人一定要慎重,应认真核对准入标准,结合自身病情,酌情申报,病情较轻、不符合准入标准的,不要进行申报,以免增加个人费用负担。

第十六条参保患者提供材料须真实可靠,不得提供虚假材料或冒名顶替参加鉴定,骗取门诊慢性病待遇。一经发现,取消当次申报资格;由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第十七条已享受门诊慢性病待遇的患者,因死亡或其他原因停止医疗保险待遇的,其单位或家属应及时到市医疗保障局办理退保手续,未及时办理退保而享受的待遇将予以追回并追究相关责任。

第十八条本办法实行过程中,根据国家、省、市政策的变化做出相应调整。

第十九条本办法自2019年10月10日起执行。

附件:

1.穆棱市城镇职工门诊慢性病准入标准

2.穆棱市城镇职工门诊慢性病治疗费用补贴申请表

穆棱市人民政府办公室 2019年9月4日印发

(此文件即日起生效)

  
附件【关于印发穆棱市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法的通知2019-9-4.doc
相关链接:
【政策解读】关于印发穆棱市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理暂行办法的通知的政策解读
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